Perlemakan Hati Akut pada Kehamilan (Acute Fatty Liver of Pregnancy – AFLP)

Perlemakan Hati Akut pada Kehamilan (Acute Fatty Liver of Pregnancy, disingkat AFLP) adalah kegawatdaruratan obstetri yang langka namun sangat serius, ditandai dengan kegagalan fungsi hati yang progresif dan cepat selama kehamilan. Kondisi ini pertama kali dideskripsikan secara rinci oleh Sheehan pada tahun 1940 dan awalnya dikenal sebagai “acute yellow atrophy of the liver” pada kehamilan. Secara historis, sebelum era diagnosis dini dan perawatan intensif modern, angka kematian ibu akibat AFLP mendekati 80-90%.

Saat ini, berkat peningkatan kesadaran para klinisi dan protokol penanganan yang lebih baik, angka kematian ibu berhasil ditekan hingga di bawah 10%. Meskipun demikian, AFLP tetap menjadi salah satu penyebab utama gagal hati akut terkait kehamilan dan memerlukan pemahaman mendalam mengenai patofisiologi, gejala, diagnosis, serta tata laksana yang tepat. Insidensinya diperkirakan sekitar 1 dalam 7.000 hingga 15.000 kehamilan di seluruh dunia, dan biasanya muncul pada trimester ketiga, antara minggu ke-30 hingga ke-38 kehamilan, meskipun dapat juga terjadi lebih awal atau setelah persalinan.

Epidemiologi dan Faktor Risiko

Insidensi AFLP bervariasi tergantung pada populasi dan kriteria diagnostik yang digunakan. Beberapa faktor risiko yang telah teridentifikasi meliputi:

• Kehamilan pertama (nullipara).
• Kehamilan dengan janin laki-laki.
• Kehamilan ganda (kembar).
• Preeklamsia.
• Indeks massa tubuh (IMT) rendah.
• Defek oksidasi asam lemak bawaan pada janin, terutama defisiensi enzim Long-Chain 3-Hydroxyacyl-CoA Dehydrogenase (LCHAD).

Penting untuk diingat bahwa AFLP dapat terjadi pada kehamilan yang sebelumnya berjalan normal tanpa faktor risiko yang jelas. Oleh karena itu, kewaspadaan universal terhadap gejala-gejala AFLP sangat dianjurkan bagi semua tenaga kesehatan yang merawat ibu hamil.

Patofisiologi

Patofisiologi AFLP erat kaitannya dengan gangguan oksidasi asam lemak mitokondria. Pada sebagian besar kasus, ditemukan defek genetik pada enzim LCHAD yang diturunkan secara autosomal resesif. Janin dengan defisiensi LCHAD tidak mampu mengoksidasi asam lemak rantai panjang dengan baik. Akibatnya, metabolit asam lemak yang toksik menumpuk di plasenta dan masuk ke dalam sirkulasi ibu.

Hati ibu yang heterozigot (pembawa sifat) memiliki kapasitas enzimatik yang terbatassekitar 50% dari normalsehingga sangat rentan terhadap toksisitas metabolit ini. Oksidasi asam lemak mitokondria merupakan jalur metabolisme kritis untuk menghasilkan energi, terutama saat puasa atau stres. Pada kehamilan, terjadi peningkatan stres oksidatif dan perubahan hormonal yang semakin membebani kerja hati. Kombinasi beban genetik (dari janin) dan beban fisiologis (pada ibu) inilah yang memicu manifestasi klinis AFLP. Stres oksidatif yang dihasilkan menyebabkan kerusakan mitokondria, apoptosis hepatosit, dan akhirnya terjadi steatosis mikrovesikuler berat serta kegagalan multifungsi hati.

Manifestasi Klinis (Gejala)

Gejala AFLP seringkali tidak spesifik pada awalnya, sehingga diagnosis dini menjadi tantangan. Pasien sering datang dengan riwayat awal flu-like symptoms, mudah lelah, dan tidak nafsu makan. Gejala klasik yang perlu diwaspadai meliputi:

• Mual dan muntah yang persisten, seringkali proyektil dan tidak mereda dengan pengobatan biasa.
• Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas.
• Malaise dan kelemahan umum.
• Sakit kepala.

Seiring perkembangan penyakit, ikterus (mata dan kulit menguning) akan muncul. Ibu hamil juga dapat mengalami hipoglikemia (lemas, berkeringat dingin, pingsan) dan koagulopati (mudah memar, gusi berdarah, mimisan). Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan hepatomegali (pembesaran hati) yang nyeri tekan, edema perifer, dan petekie akibat trombositopenia. Pada kasus yang lebih parah, terjadi ensefalopati hepatik yang dimulai dengan perubahan perilaku halus seperti euforia atau iritabilitas, lalu berkembang menjadi asteriksis (flapping tremor), disorientasi, agitasi, hingga koma. Hampir 50% pasien AFLP juga menunjukkan gejala preeklamsia berat seperti hipertensi dan proteinuria. Rata-rata gejala berlangsung selama 1-2 minggu sebelum diagnosis ditegakkan.

Diagnosis

Diagnosis AFLP ditegakkan berdasarkan kecurigaan klinis yang tinggi dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium. Kriteria Swansea sering digunakan sebagai panduan diagnostik. Diagnosis ditegakkan jika terdapat 8 atau lebih temuan berikut pada ibu hamil dengan gejala yang konsisten, tanpa penyebab lain yang jelas:

Pada AFLP, kadar transaminase (ALT/AST) umumnya berada dalam kisaran 300-500 IU/L, jauh lebih rendah dibandingkan dengan hepatitis virus akut yang bisa mencapai ribuan. Namun, kadar bilirubin seringkali sangat tinggi, menciptakan diskrepansi khas antara ikterus berat dengan peningkatan transaminase yang relatif ringan. Leukositosis sering ditemukan, bahkan dapat mencapai > 30.000. Pencitraan seperti USG abdomen, CT scan, atau MRI dapat menunjukkan infiltrasi lemak pada hati, namun sensitivitasnya terbatas karena tidak dapat mendeteksi steatosis mikrovesikuler secara akurat. Tes genetik untuk mendeteksi mutasi LCHAD pada ibu dan janin juga dapat mendukung diagnosis dan membantu konseling genetik.

Diagnosis Banding

AFLP harus segera dibedakan dari kondisi kehamilan lain yang memiliki gejala serupa. Diagnosis banding utama meliputi:

• Sindrom HELLP: Ditandai dengan hemolisis, peningkatan enzim hati, dan trombositopenia rendah. Hipoglikemia dan hiperurisemia yang sangat tinggi lebih sering terjadi pada AFLP, sedangkan hipertensi berat dan trombositopenia lebih dominan pada HELLP.
• Preeklamsia dengan gejala berat: Dapat menyebabkan nyeri abdomen dan gangguan fungsi hati, namun jarang menyebabkan gagal hati fulminan atau ensefalopati hepatik berat.
• Kolestasis Intrahepatik Kehamilan (ICP): Ditandai dengan pruritus (gatal) berat dan peningkatan asam empedu, tanpa adanya gagal hati atau koagulopati.
• Hepatitis Viralis Akut: Penyebab lain ikterus dan peningkatan enzim hati, namun biasanya disertai serologi virus yang positif dan peningkatan transaminase yang sangat tinggi.

Karena prinsip penanganan utama untuk HELLP dan AFLP sama, yaitu persalinan segera, perbedaan keduanya sering bersifat akademis, namun tetap penting untuk tata laksana suportif yang lebih spesifik.

Komplikasi

Komplikasi AFLP sangat serius dan dapat mengancam jiwa ibu maupun janin. Komplikasi ibu meliputi gagal hati akut, ensefalopati hepatik, Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC), gagal ginjal akut, pankreatitis, infeksi hingga sepsis, hipoglikemia berat, edema paru, dan kematian. DIC merupakan penyebab utama kematian akibat perdarahan obstetri yang tidak terkendali. Komplikasi pada janin meliputi prematuritas, berat badan lahir rendah (BBLR), gawat janin, dan kematian dalam kandungan (stillbirth). Angka kematian perinatal masih berkisar antara 10-20% meskipun dengan tata laksana modern.

Tata Laksana

Langkah-langkah penanganan meliputi:

1. Stabilisasi Pra-persalinan: Koreksi hipoglikemia dengan infus dekstrosa pekat. Koreksi koagulopati dengan pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP), kriopresipitat, dan Vitamin K. Koreksi gangguan elektrolit dan asam basa. Monitoring ketat tanda-tanda vital dan status neurologis.
2. Persalinan: Usahakan persalinan pervaginam jika kondisi ibu dan janin memungkinkan. Seksio sesarea dilakukan jika ada indikasi obstetri atau jika induksi persalinan gagal. Anestesi regional lebih dipilih dibandingkan anestesi umum jika tidak ada kontraindikasi (misalnya koagulopati berat).
3. Perawatan Pasca Persalinan: Ibu harus dirawat di ruang intensif (ICU/HCU) untuk monitoring ketat fungsi hati, ginjal, dan koagulasi. Pemberian N-acetylcysteine (NAC) intravena sering digunakan sebagai antioksidan untuk membantu mengurangi stres oksidatif pada hepatosit. Dukungan nutrisi yang dimodifikasi juga penting untuk mengurangi beban metabolik hati. Pada sebagian besar pasien, fungsi hati akan membaik secara spontan dalam beberapa hari hingga minggu setelah persalinan. Transplantasi hati dapat dipertimbangkan pada kasus gagal hati ireversibel yang tidak menunjukkan perbaikan setelah persalinan dan terapi suportif maksimal.

Penanganan AFLP memerlukan pendekatan multidisiplin yang melibatkan dokter spesialis obstetri-ginekologi, hepatologi, anestesi, neonatologi, dan intensivis. Peran bidan dan perawat juga sangat krusial dalam deteksi dini dan pemantauan ketat kondisi pasien.

Prognosis dan Risiko Kekambuhan

Dengan kemajuan diagnosis dini dan tata laksana agresif, angka kematian ibu akibat AFLP telah menurun drastis dari hampir 100% menjadi sekitar 2-10%. Kematian janin dan neonatal masih terjadi pada 10-20% kasus, terutama terkait dengan prematuritas dan komplikasi terkait.

Risiko kekambuhan AFLP pada kehamilan berikutnya dianggap rendah (< 10%), terutama jika tidak ditemukan defek genetik LCHAD pada janin sebelumnya. Namun, konseling genetik sangat dianjurkan bagi pasien yang pernah mengalami AFLP, terutama untuk menyingkirkan kemungkinan defisiensi LCHAD pada ibu atau janin. Jika terbukti ada defek genetik, diagnosis prenatal pada kehamilan berikutnya dapat ditawarkan. Ibu yang selamat juga disarankan untuk menjalani skrining jangka panjang terhadap kemungkinan defek oksidasi asam lemak dan gangguan metabolik lainnya.

Kesimpulan

Acute Fatty Liver of Pregnancy (AFLP) adalah kegawatdaruratan obstetri yang membutuhkan “high index of suspicion” dari seluruh tenaga kesehatan. Setiap wanita hamil di trimester ketiga yang datang dengan keluhan muntah persisten, nyeri perut, dan penyakit kuning harus segera dievaluasi untuk kemungkinan AFLP. Kunci utama keberhasilan penanganan adalah diagnosis cepat menggunakan kriteria klinis dan laboratorium (seperti kriteria Swansea), serta persalinan segera setelah stabilisasi. Prinsip “delivery is the cure” tetap menjadi standar emas yang tidak boleh ditunda. Dengan pendekatan multidisiplin yang terkoordinasi dan perawatan intensif yang optimal, luaran ibu dan janin dapat ditingkatkan secara signifikan. Edukasi pasien mengenai gejala bahaya kehamilan dan konseling genetik terkait risiko kekambuhan merupakan bagian integral dari penanganan jangka panjang.