Perdarahan Subarakhnoid

Perdarahan subarakhnoid (disingkat SAH dari istilah Inggris subarachnoid hemorrhage) adalah kondisi medis darurat berupa akumulasi darah di ruang subarakhnoid, yaitu ruang antara lapisan arakhnoid dan piameter yang mengelilingi otak dan sumsum tulang belakang. Keadaan ini merupakan salah satu jenis stroke yang paling serius, seringkali datang mendadak tanpa peringatan, dan membutuhkan penanganan medis segera karena angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Insidensi global diperkirakan sekitar 610 kasus per 100.000 orang per tahun, dengan prevalensi lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria, terutama pada usia dekade ke-5 hingga ke-6.

Anatomi dan Definisi Ruang Subarakhnoid

Untuk memahami perdarahan subarakhnoid, perlu diketahui struktur pelindung otak. Otak dan sumsum tulang belakang dibungkus oleh tiga lapisan meninges: durameter (lapisan terluar yang keras), arakhnoid (lapisan tengah mirip jaring laba-laba), dan piameter (lapisan terdalam yang menempel langsung ke jaringan saraf). Di antara arakhnoid dan piameter terdapat ruang subarakhnoid yang berisi cairan serebrospinal (CSS) cairan bening yang berfungsi sebagai bantalan, nutrisi, dan pembuangan sisa metabolisme otak. Ketika terjadi perdarahan di ruang ini, darah bercampur dengan CSS, meningkatkan tekanan intrakranial, mengiritasi pembuluh darah dan jaringan otak, serta mengganggu sirkulasi normal CSS.

Penyebab Utama

Penyebab perdarahan subarakhnoid dapat dibedakan menjadi dua kategori besar: traumatik dan non-traumatik (spontan).

1. Traumatik

Trauma kepala merupakan penyebab tersering SAH secara keseluruhan. Cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas, jatuh, atau pukulan keras dapat merobek pembuluh darah di permukaan otak, menyebabkan darah mengalir ke ruang subarakhnoid. SAH traumatik seringkali ditemukan bersamaan dengan cedera otak lainnya seperti kontusio serebri atau hematoma subdural.

2. Non-traumatik (Spontan)

Penyebab spontan yang paling dominan adalah ruptur aneurisma sakular (berbentuk kantung) pada arteri serebral. Aneurisma adalah kelemahan dinding pembuluh darah yang menggembung seperti balon. Sekitar 8085% kasus SAH spontan disebabkan oleh pecahnya aneurisma intrakranial. Lokasi tersering adalah di sirkulus Willisi, terutama di arteri komunikans anterior (sekitar 3035%), arteri komunikans posterior, dan bifurkasio arteri serebri media. Faktor risiko aneurisma meliputi hipertensi, merokok, konsumsi alkohol berat, riwayat keluarga aneurisma atau SAH, serta penyakit jaringan ikat tertentu (misalnya sindrom Ehlers-Danlos tipe IV, penyakit ginjal polikistik autosomal dominan).

Penyebab non-traumatik lainnya meskipun lebih jarang meliputi:

• Malformasi arteriovenosa (AVM) anyaman pembuluh darah abnormal yang dapat pecah.
• Angiopati amiloid serebral penumpukan protein amiloid di dinding pembuluh darah yang menyebabkan kerapuhan, terutama pada lansia.
• Discitis atau endokarditis infektif yang menyebabkan emboli septik dan aneurisma mikotik.
• Gangguan koagulasi (hemofilia, terapi antikoagulan, trombositopenia).
• Penyalahgunaan obat simpatomimetik seperti kokain atau amfetamin yang dapat menyebabkan lonjakan tekanan darah dan ruptur aneurisma.
• Arteritis atau vaskulitis sistemik.
• Pada kasus yang sangat jarang, tumor intrakranial atau metastasis.

Gejala Klinis

Gejala perdarahan subarakhnoid bersifat khas dan sering digambarkan sebagai sakit kepala terburuk dalam hidup (thunderclap headache). Nyeri kepala ini muncul tiba-tiba, intensitas maksimal dalam hitungan detik hingga menit, dan sering terasa di daerah oksipital (belakang kepala) atau menyebar ke seluruh kepala. Gejala lain yang menyertai meliputi:

• Mual dan muntah hebat (akibat peningkatan tekanan intrakranial).
• Kaku kuduk (nuchal rigidity) karena iritasi meningeal oleh darah, biasanya muncul dalam 624 jam.
• Fotofobia (sensitivitas terhadap cahaya).
• Penurunan kesadaran atau sinkop (pingsan) pada sekitar 4550% kasus.
• Kejang fokal atau umum.
• Defisit neurologis fokal seperti kelemahan satu sisi tubuh, gangguan bicara, atau kelumpuhan saraf kranial (misalnya ptosis, diplopia akibat kompresi saraf okulomotor oleh aneurisma arteri komunikans posterior).
• Gejala prodromal seperti sakit kepala ringan minggu sebelumnya (disebut sakit kepala peringatan atau sentinel headache) yang mungkin disebabkan oleh kebocoran kecil aneurisma.

Diagnosis

Diagnosis cepat dan akurat sangat krusial. Langkah diagnosis meliputi:

Pemeriksaan Awal dan Pencitraan

CT scan kepala non-kontras merupakan modalitas pertama yang paling penting. Dalam 24 jam pertama onset, sensitivitas CT scan untuk mendeteksi darah subarakhnoid mencapai 9398%, menurun seiring waktu (sekitar 50% pada hari ke-7). Darah akan tampak sebagai area hiperdens (putih) di sulkus serebri, fisura interhemisferik, basal cistern, atau ventrikel. Jika CT scan negatif namun kecurigaan klinis tinggi, dilakukan pungsi lumbal (LP) untuk memeriksa cairan serebrospinal. Adanya eritrosit yang tidak memucat pada tabung ke-3 atau ke-4, serta xantokromia (warna kuning akibat bilirubin dari degradasi hemoglobin) setelah sentrifugasi, mengonfirmasi SAH. Xantokromia biasanya muncul 612 jam setelah perdarahan dan bertahan hingga 24 minggu.

Angiografi

Setelah SAH dikonfirmasi, angiografi serebral digital subtraksi (DSA) menjadi standar emas untuk mendeteksi aneurisma atau AVM. DSA memberikan gambaran detail arsitektur pembuluh darah dan lokasi aneurisma. Alternatif non-invasif meliputi CT angiografi (CTA) atau MR angiografi (MRA) yang semakin sering digunakan sebagai skrining awal.

Pemeriksaan Lain

EKG sering menunjukkan abnormalitas seperti gelombang T inversi atau QT memanjang akibat efek katekolamin pada miokardium (kardiomiopati takotsubo). Pemeriksaan laboratorium meliputi elektrolit, fungsi ginjal, waktu pembekuan darah, dan toksikologi.

Penanganan dan Manajemen

Penanganan SAH bertujuan untuk mengamankan aneurisma, mencegah perdarahan ulang, mengelola komplikasi, dan mempertahankan fungsi serebral. Manajemen dilakukan di unit perawatan intensif neurologi dengan pendekatan multidisiplin.

Stabilisasi Awal

Pasien harus diimobilisasi di tempat tidur, diberikan oksigen, dan pemantauan ketat tekanan darah. Tekanan darah sistolik dijaga di bawah 140160 mmHg untuk mengurangi risiko rebleeding, namun tidak boleh terlalu rendah karena dapat menyebabkan iskemia serebral. Analgesia diberikan untuk mengatasi sakit kepala, namun hindari obat yang mengganggu fungsi trombosit (seperti aspirin). Obat antikejang (fenitoin atau levetiracetam) sering diberikan profilaksis. Nimodipin, antagonis kalsium, diberikan secara oral (60 mg setiap 4 jam) untuk mengurangi risiko vasospasme iskemik, meskipun efeknya pada diameter pembuluh darah masih diperdebatkan.

Intervensi Aneurisma

Dua teknik utama untuk mencegah rebleeding adalah:

• Clipping bedah: Kraniotomi untuk menjepit leher aneurisma dengan klip mikro. Biasanya dilakukan dalam 4872 jam setelah onset kasus.
• Coiling endovaskular: Kateter dimasukkan melalui arteri femoralis menuju aneurisma, lalu diisi dengan kumparan (coil) platinum untuk menginduksi trombosis. Teknik ini semakin populer karena minimal invasif, terutama untuk aneurisma dasar tengkorak atau pasien dengan kondisi buruk. Pilihan antara clipping dan coiling bergantung pada ukuran, lokasi, morfologi aneurisma, serta usia dan kondisi klinis pasien.

Komplikasi dan Tata Laksana

Vasospasme serebral penyempitan pembuluh darah arteri intrakranial merupakan komplikasi utama SAH yang terjadi pada sekitar 3070% pasien, biasanya pada hari ke-7 hingga ke-14. Vasospasme dapat menyebabkan iskemia serebral tertunda (DIND) dan infark. Penanganan meliputi terapi nimodipin, hemodilusi, hipertensi, dan hipervolemia (terapi triple-H), serta angioplasti balon atau infus papaverin jika refrakter. Komplikasi lain meliputi hidrosefalus (drainase CSS melalui ventrikulostomi), edema serebral, kejang, gangguan elektrolit (sindrom SIADH atau cerebral salt wasting), dan komplikasi sistemik (pneumonia, sepsis, tromboemboli).

Prognosis dan Angka Harapan Hidup

Prognosis perdarahan subarakhnoid masih sangat buruk meskipun telah ada kemajuan di bidang neurovaskular dan perawatan kritis. Angka mortalitas keseluruhan dalam 30 hari berkisar antara 3040%. Sekitar 1015% pasien meninggal sebelum mencapai rumah sakit. Untuk pasien yang selamat hingga perawatan, sekitar 30% memerlukan perawatan seumur hidup dan mengalami kecacatan fungsional berat. Faktor yang memprediksi prognosis buruk meliputi:

• Usia lanjut (>65 tahun).
• Skor Hunt-Hess tinggi saat masuk (grade IV-V).
• Volume darah masif pada CT scan (Fisher grade 3-4).
• Ruptur aneurisma multipel atau aneurisma raksasa.
• Vasospasme iskemik yang berat.
• Hipertensi kronis dan merokok.
• Komplikasi medis seperti pneumonia atau miokarditis.

Sekitar dua pertiga pasien yang bertahan hidup akan mengalami defisit kognitif terutama gangguan memori, fungsi eksekutif, dan kecepatan pemrosesan mental serta gangguan kualitas hidup terkait emosi dan sosial. Dukungan rehabilitasi neuropsikologi sangat penting.

Pencegahan dan Edukasi

Pencegahan terutama ditujukan pada faktor risiko yang dapat dimodifikasi. Kontrol tekanan darah secara ketat pada penderita hipertensi, berhenti merokok, dan membatasi konsumsi alkohol merupakan langkah utama. Pada individu dengan riwayat keluarga aneurisma atau penyakit genetik terkait (misalnya polikistik ginjal), skrining MRA atau CTA non-invasif dapat dipertimbangkan meskipun belum ada konsensus universal. Bagi pasien yang telah mengalami SAH karena aneurisma, pemantauan aneurisma residual atau baru melalui angiografi berkala dianjurkan. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai gejala sakit kepala peringatan serta pentingnya mencari pertolongan medis segera dapat menyelamatkan nyawa.

Kesimpulan

Perdarahan subarakhnoid adalah kondisi neurovaskular akut yang mengancam jiwa, dengan penyebab tersering trauma dan ruptur aneurisma intrakranial. Gejala khas berupa sakit kepala petir mendadak disertai muntah, kaku kuduk, dan sering penurunan kesadaran. Diagnosis ditegakkan dengan CT scan kepala dan pungsi lumbal, diikuti angiografi untuk mencari sumber perdarahan. Tatalaksana mencakup stabilisasi, pengamanan aneurisma (melalui clipping atau coiling), dan penanganan komplikasi terutama vasospasme. Angka kematian tinggi, namun penanganan di pusat stroke dengan perawatan intensif multidisiplin telah meningkatkan luaran. Pencegahan melalui modifikasi gaya hidup sangat dianjurkan. Kesadaran masyarakat akan gejala awal dan penanganan cepat menjadi kunci untuk mengurangi dampak fatal penyakit ini.

Konten ini bersifat informatif dan edukatif. Selalu konsultasikan kondisi medis Anda kepada dokter atau tenaga kesehatan profesional.