Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan untuk mengumpulkan data mengenai kondisi pasien. Pada An. M.S, pengkajian dilakukan melalui dua metode utama:
a. Pengkajian Subjektif (Anamnesis)
Berdasarkan keterangan yang diperoleh dari keluarga pasien, didapatkan data sebagai berikut:
- Pasien mengeluh sesak napas yang dirasakan berat, terutama pada malam hari atau pagi hari.
- Terdapat bunyi ngik (ngorok) saat bernapas.
- Pasien mengalami batuk khususnya pada malam hari yang mengganggu tidur.
- Riwayat penyakit asma telah diderita sejak usia kanak-kanak.
- Riwayat alergi terhadap debu dan udara dingin.
- Pasien mengaku merasa cemas dan sulit tidur karena sesak.
b. Pengkajian Objektif (Pemeriksaan Fisik)
Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat menunjukkan temuan sebagai berikut:
- Tanda Vital: Tekanan Darah (TD) 110/70 mmHg, Nadi (N) 92x/menit (takikardia), Pernapasan (RR) 28x/menit (takipnea), Suhu (S) 36,8C, SpO2 92% (dengan udara ruangan).
- Status Generalis: Kesadaran compos mentis, tampak sesak, tampak menggunakan otot bantu pernapasan.
- Pemeriksaan Sistem Pernapasan:
- Inspeksi: Bentuk dada simetris, terlihat retraksi dada (dengan suprasternal dan intercostal), pernapasan cuping hidung.
- Palpasi: Fremitus suara meninggi, nyeri tekan tidak ada.
- Perkusi: Bunyi sonor pada kedua paru.
- Auskultasi: Bunyi napas vesikuler menurun, terdengar bunyi mengi (wheezing) ekspirasi pada seluruh lapangan paru.
Berdasarkan data pengkajian di atas, maka diagnosa keperawatan yang muncul pada An. M.S adalah:
- Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekret dan bronkospasme.
- Polusai nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi saluran napas.
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan metabolik tubuh.
Intervensi keperawatan dirancang untuk mengatasi masalah yang telah diidentifikasi dengan tujuan akhir tercapainai efektivitas pola napas dan membersihkan jalan napas pasien.
1. Diagnosa: Bersihan jalan napas tidak efektif
Tujuan: Jalan napas pasien efektif, bunyi napas bersih (tidak ada mengi), frekuensi napas dalam batas normal (16-20x/menit), dan secret berkurang.
- Intervensi: Observasi frekuensi napas, kedalaman napas, dan penggunaan otot bantu pernapasan secara berkala (setiap 2 jam atau sesuai kondisi).
- Intervensi: Kaji karakteristik bunyi napas (mengi, ronkhi) untuk mengetahui adanya sumbatan jalan napas.
- Intervensi: Bantu pasien untuk memposisikan tubuh dalam posisi High Fowler atau Semi Fowler untuk memfasilitasi ekspansi paru dan memudahkan bernapas.
- Intervensi: Ajarkan teknik batuk efektif atau bimbingan huff cough untuk membantu mengeluarkan sekret jika ada.
- Intervensi: Berikan humidifikasi udara (uap) sesuai indikasi untuk mengencerkan sekret kental.
- Intervensi: Beri dan dukungan emosional untuk mengurangi kecemasan yang dapat memperburuk sesak.
- Intervensi: Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat bronkodilator (nebulizer), molekuler, atau steroid sesuai order dokter.
- Intervensi: Kolaborasi untuk pemberian oksigenasi jika terjadi hipoksemia (SpO2 < 90%).
2. Diagnosa: Perubahan polusai napas tidak efektif
Tujuan: Pola napas kembali efektif, gas darah dalam batas normal, dan sesak nafas berkurang/hilang.
- Intervensi: Observasi tanda-tanda distress pernapasan (dispnem, sianosis, perubahan warna kulit).
- Intervensi: Auskultasi bunyi napas secara rutin untuk mengevaluasi kejernihan bunyi napas.
- Intervensi: Bimbing pasien melakukan teknik relaksasi dan latihan pernapasan bibir (pursed-lip breathing) jika sesuai untuk memperlambat ekspirasi dan mencegah jalan napas menutup.
- Intervensi: Monitor hasil ABG (Arterial Blood Gas) jika tersedia untuk mengetahui status oksigenasi dan asam-basis.
- Intervensi: Atur lingkungan agar bebas dari alergen (debu, asap rokok, bau menyengat) untuk mencegah serangan lanjutan.
Implementasi adalah tindakan nyata yang dilakukan perawat berdasarkan rencana yang telah dibuat. Pada tindakannya, perawat melakukan hal-hal berikut untuk An. M.S:
- Melakukan pemeriksaan tanda vital secara rutin setiap 4 jam sekali atau lebih sering jika kondisi gawat.
- Menempatkan pasien di tempat tidur dengan posisi High Fowler (sudut elevasi 45-60 derajat) agar diafragma dapat bergerak lebih bebas.
- Melakukan nebulisasi dengan obat bronkodilator (misalnya Salbutamol) sesuai jadual dan dosis terapi.
- Mengajarkan pola pernapasan dalam (deep breathing) kepada pasien untuk meningkatkan oksigenasi dan mengurangi cemas.
- Memonitoring keefektifan obat dengan mengevaluasi penurunan bunyi mengi dan peningkatan nilai SpO2.
- Menyediakan lingkungan yang tenang, bersih, dan sirkulasi udara yang baik. Ventilasi kamar diperhatikan untuk mengurangi debu.
- Bekerjasama dengan keluarga untuk membantu memonitoring gejala dan memberikan dukungan psikologis agar pasien tetap tenang.
Evaluasi dilakukan setelah implementasi untuk menilai apakah tujuan yang telah ditetapkan tercapai. Pada kasus An. M.S, evaluasi dilakukan pada akhir shift perawatan atau setelah 24 jam.
Kriteria Evaluasi:
- Bersihan jalan napas: Pasien mampu batuk efektif. Suara nafas tidak terdengar mengi (clear) pada auskultasi. Frekuensi napas menurun menjadi 20-22x/menit dalam batas normal.
- Pola nafas: Pasien melaporkan sesak berkurang atau hilang. Penukaran gas efektif ditandai dengan SpO2 meningkat menjadi 98-100%. Tidak ditemukan penggunaan otot bantu pernapasan.
- Tanda Vital: Tekanan darah stabil, nadi dalam batas normal.
- Pasien dan keluarga: Pasien tampak tenang, cemas berkurang. Keluarga memahami cara mencegah serangan asma kambuh (menghindari alergen).
Jika kriteria di atas terpenuhi, diagnosa keperawatan dapat dinyatakan Teratasi (Resolved). Namun, jika masih ditemukan masalah baki, maka perencanaan kembali dilakukan untuk langkah intervensi selanjutnya.
