Faktor Risiko Kejadian Perdarahan Antepartum dengan Sebab Placenta Previa

Pendahuluan

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah 28 minggu kehamilan dan sebelum lahirnya bayi. Salah satu penyebab utama perdarahan antepartum adalah placenta previa, kondisi di mana placenta berimplantasi pada segmen bawah uterus, menutupi sebagian atau seluruh os uteri interna. Kondisi ini merupakan keadaan gawat darurat obstetri yang memerlukan penanganan cepat dan tepat untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas ibu dan janin.

Placenta Previa: Definisi dan Golongan

Placenta previa adalah kondisi ketika placenta berimplantasi abnormal di bagian bawah uterus, sehingga menutupi sebagian atau seluruh jalur kelahiran bayi. Berdasarkan derajat penutupan os uteri interna, placenta previa dibagi menjadi beberapa golongan:

• Placenta previa totalis: placenta menutupi seluruh os uteri interna
• Placenta previa parsialis: placenta menutupi sebagian os uteri interna, namun pinggirnya tidak sampai menyentuh pinggir os
• Placenta previa marginalis: pinggir plasenta berada di pinggir os uteri interna
• Placenta previa low-lying: plasenta berimplantasi di segmen bawah uterus namun pinggirnya tidak mencapai pinggir os uteri interna

Epidemiologi

Insidens placenta previa berkisar antara 0,4-0,5% dari seluruh kehamilan. Angka ini cenderung meningkat dalam beberapa dekade terakhir, sejalan dengan peningkatan angka operasi sesar sebelumnya. Risiko kekambuhan placenta previa pada kehamilan berikutnya setelah kehamilan dengan placenta previa mencapai 4-8%. Risiko ini meningkat menjadi hampir 25% jika sejarah obstetrici sebelumnya melibatkan dua operasi sesar atau lebih.

Faktor Risiko Placenta Previa

Mekanisme yang mendasari hubungan antara faktor-faktor risiko ini dengan terjadinya placenta previa melibatkan kerusakan atau gangguan pada lapisan basal desidua, sehingga menyebabkan placenta berimplantasi pada segmen bawah uterus. Setiap trauma atau prosedur pada uterus dapat menyebabkan kerusakan pada endometrium dan meningkatkan risiko implantasi plasenta yang abnormal.

Faktor-faktor risiko utama dan penjelasannya:

Faktor Risiko	Mekanisme
Riwayat operasi sesar	Trauma pada endometrium menyebabkan implantasi abnormal pada kehamilan berikutnya
Usia maternal >35 tahun	Vaskularisasi endometrium berkurang, plasenta cenderung menyebar luas
Paritas tinggi	Pengulangan trauma desidua dan penurunan kualitas endometrium
Kehamilan ganda	Ukuran plasenta lebih besar, meningkatkan peluang implantasi di segmen bawah
Merokok	Menyebabkan hipoksia dan implantasi abnormal

Patofisiologi

Pada kehamilan normal, blastosit berimplantasi di segmen atas uterus yang memiliki suplai darah yang baik. Pada placenta previa, blastosit berimplantasi di segmen bawah uterus, area yang kurang berkembang dan kurang vaskular saat kehamilan awal. Seiring perkembangan kehamilan, segmen bawah uterus mengalami pemanjangan dan penipisan, sementara plasenta tidak dapat beradaptasi dengan perubahan ini. Hal ini menyebabkan perpisahan parsial plasenta dari dinding uterus dan timbulnya perdarahan.

Perdarahan pada placenta previa biasanya terjadi akibat ketidakmampuan plasenta untuk mempertahankan ikatan yang erat dengan dinding uterus yang berubah, serta pembukaan beberapa sinus maternal. Perdarahan ini dapat terjadi spontan atau dipicu oleh kontraksi uterus atau pemeriksaan dalam.

Klinis dan Diagnosis

Pasien dengan placenta previa biasanya datang dengan keluhan perdarahan pervaginam yang biasanya tidak disertai nyeri pada trimester ketiga. Perdarahan dapat bervariasi dari spotting hingga perdarahan yang mengancam jiwa. Kadang-kadang, perdarahan dapat dipicu oleh aktivitas seksual, pemeriksaan dalam, atau trauma abdomen.

Diagnosis placenta previa ditegakkan melalui pemeriksaan USG transabdominal atau transvaginal. USG transvaginal lebih akurat dalam menilai kedekatan plasenta dengan os uteri interna tanpa meningkatkan risiko perdarahan. Klasifikasi berdasarkan USG meliputi:

• Tipe I (low-lying): plasena berada dalam 2 cm dari os uteri interna tanpa menutupinya
• Tipe II (marginal): pinggir plasena menyentuh os uteri interna
• Tipe III (parsial): plasena menutupi sebagian os uteri interna
• Tipe IV (total): plasena menutupi seluruh os uteri interna

Pemeriksaan MRI dapat dilakukan jika hasil USG tidak konklusif, terutama untuk menilai penembusan plasenta ke miometrium (placenta accreta, increta, atau percreta).

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada placenta previa meliputi:

• Hemoragi berat yang memerlukan transfusi darah
• Hysterectomy emergency pada kasus perdarahan yang tidak terkontrol
• Placenta accreta spectrum, terutama pada pasien dengan riwayat operasi sesar
• Kelahiran prematur dan komplikasi terkait
• Penurunan berat bayi lahir
• Peningkatan morbiditas dan mortalitas maternal
• Atonia uteri pasca persalinan
• Endometritis

Tatalaksana

Tatalaksana placenta previa tergantung dari keadaan ibu dan janin, usia kehamilan, volume perdarahan, dan jenis placenta previa. Tujuan pengobatan adalah untuk mempertahankan kehamilan sampai kematangan paru-paru janin, meminimalkan risiko perdarahan, dan memastikan keselamatan ibu dan janin.

Pada kasus perdarahan ringan dan kehamilan prematur, pendekatan ekspektatif dapat dilakukan dengan:

• Observasi ketat di rumah sakit
• Istirahat tempat tidur
• Pemberian betamethasone untuk pematangan paru janin jika usia kehamilan antara 24-34 minggu
• Pemantauan hemodinamik ibu dan status janin
• Pemberian suplemen zat besi untuk mencegah anemia
• Pemberian tocolitik sesuai indikasi

Indikasi untuk persalinan segera meliputi:

• Perdarahan aktif yang mengancam kehidupan ibu atau janin
• Gestational age 36 minggu pada placenta previa totalis dan parsialis
• Lettihnya paru janin yang terbukti melalui pemeriksaan amniosentesis
• Komplikasi lain seperti pre-eklampsia berat, ketuban pecah dini, atau gawat janin

Persalinan biasanya dilakukan melalui operasi sesar, terutama pada placenta previa totalis dan parsialis. Placenta previa marginalis kadang-kadang dapat dilahirkan pervaginam dengan hati-hati. Persiapan darah dan kemungkinan hysterectomy harus selalu diperhitungkan.

Pencegahan

Pencegahan placenta previa berfokus pada pengurangan faktor risiko yang dimodifikasi, seperti:

• Menghindari rokok dan penggunaan narkoba selama kehamilan
• Mempertimbangkan kebutuhan operasi sesar yang tepat
• Mencegah aborsi berulang atau kuretase yang tidak perlu
• Pengelolaan infertilitas yang hati-hati untuk meningkatkan peluang kehamilan tunggal

```